Анкета

Анкета первичного клиента

Раздел 1: Персональная и контактная информация

Фамилия, Имя, Отчество

Предпочтимое обращение (имя, которое вам нравится)

Дата рождения

Город проживания

Контактный телефон

Раздел 2: Экстренные контакты

Контактный телефон

Ваши отношения с этим человеком

Раздел 3: Информация о здоровье

(Это важно для вашей безопасности)

1. Сообщите, пожалуйста, есть ли у вас диагностированные медицинские (неврологические, кардиологические и др.) или психиатрические заболевания?

Да

Нет

Если Да, укажите какие

2. Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе

Да

Нет

Если Да, укажите какие

3. Состояние вашего здоровья на данный момент (есть или нет жалобы на самочувствие?)

4. Важно: Были ли у вас или ваших близких родственников в анамнезе эпилепсия, биполярное расстройство или психозы?

Да

Нет

5. Были ли у вас черепно-мозговые травмы, операции на головном мозге?

Да

Нет

6. Есть ли у вас нарушения зрения (отслоение сетчатки, глаукома)?

Да

Нет

7. Есть ли трудности с засыпанием, частые пробуждения, кошмары?

Да

Нет

8. Есть ли у вас есть (или были в прошлом) следующие подтвержденные врачебно диагнозы (один или несколько)?

Гипертоническая болезнь (повышенное давление)

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, риск инфаркта)

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенный колит (воспаление кишечника)

Бронхиальная астма

Нейродермит (атопический дерматит)

Гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы)

Если вы отметили один или несколько пунктов, укажите, как давно был поставлен диагноз и принимаете ли вы в настоящий момент лекарственную терапию (если да, то какую)?

Раздел 4: Согласие на обработку персональных данных

Настоящим я подтверждаю, что:

Вся предоставленная мной информация является достоверной.

Я ознакомлен(а) с Политикой в отношении обработки персональных данных и даю свое согласие на обработку моих персональных данных, включая специальные категории данных (сведения о состоянии здоровья), в целях заключения и исполнения Договора на оказание услуг, проведения консультаций и диагностики

Я подтверждаю, что мне разъяснены цели сбора данных и последствия моего отказа их предоставить

Раздел 1: Персональная и контактная информация

Раздел 2: Экстренные контакты

Раздел 3: Информация о здоровье

Раздел 4: Согласие на обработку персональных данных